PDA- הימנעות פתולוגית מדרישות

PDA נראה שונה מפרופילים אחרים של הספקטרום האוטיסטי ולמרות שהמינוח צובר תאוצה בשנים האחרונות, למרבה הצער הוא עדיין לא מזוהה ע"י כלים רבים המשמשים לאבחון אוטיזם.

בנוסף, PDA אינו מוכר ב- DSM-V, לכן לא כל אנשי המקצוע מכירים פרופיל זה והוא לעתים קרובות מאובחן בטעות כליקויים אחרים הנראים דומים על פני השטח כגון הפרעת התנגדות מתריסה (ODD) או הפרעת התנהגות (CD).  *בסיום המאמר מופיעה סקירה של ההבדלים בין ODD לPDA.

פרופיל PDA  פירושו קיומם של המאפיינים האוטיסטיים המוכרים כגון-

קשיים מתמשכים בתקשורת חברתית ובאינטראקציה חברתית, דפוסים מוגבלים וחזרתיים של התנהגות, פעילויות או תחומי עניין, קושי בוויסות חושי ועוד.

ובנוסף:

-צורך בשליטה אשר נובע מחרדה ומוביל להימנעות מדרישות וציפיות יומיומיות (כולל דברים מהנים).

-נטייה להשתמש בגישות 'חברתיות בטבען' כדי להימנע מדרישות אלו.

מאפיינים ייחודיים של PDA

התנגדות והימנעות מדרישות- גם דרישות סטנדרטיות של התנהלות ביומיום
ההתנגדות עשויה לכלול קימה בבוקר, הצטרפות לפעילות משפחתית, מקלחת או התלבשות. ההימנעות/ההתנגדות של פרופיל זה קיימת גם בדרישות בסיסיות של חיי היומיום, ולא רק במשימות לא נעימות או קשות. ההתנגדות מופיעה גם כאשר האדם רוצה או אוהב לעשות את מה שהוצע, כגון צפייה בסרט או הליכה למסעדה. בנוסף, לאדם עם פרופיל PDA יהיה קושי לעמוד בציפיות העצמיות שלו ולבצע גם דברים שהוא רוצה לעשות.

מהלך ההתפתחות השפתית בשנים הראשונות

במקרים רבים ישנו עיכוב שפתי, כאשר לפתע מופיעה האצה בהתפתחות השפתית והפער נסגר במהירות.

ככל שהשפה מתפתחת, ההתנגדות וההימנעות הופכים ליותר מתוחכמים וליותר חברתיים: הילד עושה שימוש בשלל תירוצים בכדי להימנע מדרישה כגון, "הרגליים שלי לא יעבדו", "יהלי אמר לי לא לעשות את זה," וכו'. הילד עשוי לזחול מתחת לרהיטים ולומר שהוא לא יכול לעשות משהו כי הוא "תקוע". לעתים קרובות בכדי להימנע מדרישה יהיה שימוש בפנטזיה ודמיון כגון העמדת פנים כחתול או כגיבור על.

חברותיות

אנשים עם PDA נראים על פני השטח כחברותיים אך מדובר בחברותיות שטחית ללא עומק.

כישורי השיחה אולי נראים טוב יותר משל אחרים על הספקטרום האוטיסטי, אבל הם עדיין לעתים קרובות חסרות עומק בהבנתם. למשל, קושי להתאים את ההתנהגות בתגובה לצרכיהם של אחרים ולא תמיד להבין כיצד, או מדוע התנהגותם יכולה להשפיע על אחרים ברמה הרגשית.

דוגמאות לשימוש באסטרטגיות חברתיות כחלק מההימנעות

הסחת דעת מהבקשה -"אני אוהב את העגילים שלך, מאיפה השגת אותם", נתינת תירוצים – "אני לא יכול ללכת כי הרגליים שלי שבורות".

עיכוב - "אני אעשה את זה עוד עשר דקות", מיסמוס הבקשה עם התנהגויות מפריעות כגון "אני לא יכול לשמוע אותך כי אני שר – la, de, la, de, la....".

אימוץ תפקיד של דמות אחרת -"אני לא יכול להרים את זה כי אני טרקטור ולטרקטורים אין ידיים". "אני חתול וחתול לא לובש בגדים".

אם אסטרטגיות אלה אינן פועלות, פעמים רבות ישנו מעבר לשימוש באסטרטגיות קיצוניות יותר כגון צעקות, תוקפנות, הסתגרות או בריחה.

הימשכות למשחקי תפקידים ספציפיים

לעתים קרובות במשחק תפקידים ישנו אימוץ דפוסי התנהגות ואישיות של דמות סמכותית. התפקיד שהם בוחרים עשוי לעתים קרובות לחייב אותם לפקח ולכוון אחרים ולכן להישאר בשליטה על המתרחש. למשל לקחת את תפקיד המורה או המדריך בעת משחק עם עמיתים, תפקיד הדורש חלוקת הוראות וקביעת כללים. 

הפכפכות במצב הרוח

אנשים עם PDA יכולים לעבור מפסיביות לאגרסיביות מהר מאוד ולהיות נתונים למצבי רוח מוגזמים וקיצוניים. האדם יכול לעבור במהירות משמחה לכעס בשניות, כתגובה ללחץ מהדרישה ומהציפייה. לדוגמה, הם יכולים להתקשות מאוד בוויסות הרגשות שלהם ובשליטה על תגובותיהם למצבים ולאנשים. לאחר מעשה הם עשויים להתנצל ובכל זאת לעשות את אותו הדבר מיד שוב.  

התנהגות "אובססיבית" שלעתים קרובות חברתית בטבעה

אנשים עם PDA עשויים לעתים קרובות להיות אובססיביים ומקובעים בתחושותיהם לגבי אנשים אחרים, מנקודת מבט של אהבה או שנאה, מה שיכול להפוך מערכות יחסים למסובכות מאוד.

מאפיינים נוספים

בעלי פרופיל PDA  מציגים הרבה פחות גינונים מוטוריים סטריאוטיפיים כגון נפנופי ידיים או הליכה על קצות האצבעות, מראים פחות היצמדות כפייתית לשגרה ולרוב בעלי קשר עין תקין.

גישות מועילות להורים ולמטפלים

המוטיב השולט בבסיס ההתנגדות הוא חרדה מוגברת, בין אם היא קשורה למעברים בין פעילויות, לתחושת אי וודאות או לפעילות הגורמת לקושי סנסורי או רגשי- והיא זו אשר מובילה להתנגדות ולהימנעות מדרישה. כל דרך אשר תגרום להפחתת החרדה תפחית את חומרת ההתנגדויות.

שבחים, גמול ועונשים עלולים להיות לא יעילים בהפחתת התנגדויות ואף להעלות את סף החרדה.

הגישה צריכה להיות מאוד אינדיבידואלית ובכל מקרה פחות ישירה ויותר עקיפה.

דרכים שימושיות להפחתת התנגדות לביצוע דרישות או בקשות:

• אני צריך עזרה ב...
• כשתסיים עם... אתה יכול...
• אכפת לך ללכת / לעשות...
• זה בסדר מבחינתך?
• איך אתה מרגיש לגבי...
• הלוואי שהייתי מכיר מישהו שיכול לעזור עם...
• אתה בוחר, איזו עבודה נעשה בהמשך...
• תוך כמה זמן תסיים את... ותתפנה ל......
• תבחר אתה מתי תעשה...
• משימה זו או זו...
• אתה רוצה ארוחת צהריים ב-12 או ב 1...
• כמה זמן ייקח בבוקר לאכול ארוחת בוקר...

ההבדלים בין ODD לPDA

כאמור, פעמים רבות מתרחשת טעות אבחנתית המובילה לדרכי התייחסות לא מועילות ובחלקן אף מזיקות, על כן חשוב להבין מהם ההבדלים בין 2 המצבים.

קבלת אבחנה של ODD נסמכת על הופעתם של 3 קריטריונים המוגדרים  ב- 5 DSM:

דפוס של מצב רוח כועס או עצבני, התנהגות וכחנית או מתנגדת, או של נקמנות, הנמשך לפחות 6 חודשים ואשר בא לידי ביטוי בלפחות 4 תסמינים מהרשימה הבאה, ובמסגרת אינטראקציה עם אדם אחד לפחות שאינו אח (שכן אלו התנהגויות נפוצות בקרב אחאים).

א. מצב רוח כועס/רגזני

1. מאבד את העשתונות לעתים קרובות

2. רגיש לעתים קרובות ומתעצבן בקלות

3. כועס ורגוז לעתים קרובות

ב. התנהגות וכחנית/מתנגדת

4. מתווכח עם דמויות סמכותיות לעתים קרובות. או, במקרה של ילדים ונוער, עם מבוגרים.

5. לעתים קרובות מתנגד באופן פעיל או מסרב להיענות לבקשות מדמויות סמכותיות או לציית לחוקים

6. מעצבן בכוונה אחרים לעתים קרובות

7. מאשים אחרים על טעויותיו או התנהגותו הבלתי תואמת לעתים קרובות

ג. נקמנות

8. היה נקמני או זדוני לפחות פעמיים ב-6 חודשים האחרונים.

לכל אחת מהקטגוריות יש מאפיינים שונים, כך שהתסמינים של מצב רוח כועס ועצבני הם כשהילד מתעצבן בקלות ובתדירות גבוהה, אחרים מטרידים אותו בקלות והוא מתנהג בגסות רוח. התסמינים של התנהגות וכחנית כוללים התווכחות עם מבוגרים ואי־ציות להוראות, הצקה לאחרים באופן מכוון והאשמת האחר על טעויות שלו, ונטייה לנקמנות מתאפיינת בהתנהגות זדונית ונקמנית כלפי אחרים.

ההפרעה יכולה להשתנות בחומרה שלה, כשהיא מתונה התסמינים מופיעים רק בסביבה מסוימת, רק בבית או רק בבית הספר. כשההפרעה בינונית התסמינים יכולים להופיע בשתי סביבות שונות וכשהיא חמורה התסמינים יכולים להופיע בכל מקום ועם כל אחד. לרוב הילד מאמין כי הדרישות ממנו אינן הגיוניות.

אין סיבה ברורה להתפתחות של הפרעה מתנגדת מרדנית ושילוב של גורמים שונים יכול להשפיע עליה, כמו תורשה וסביבה. הנטייה הטבעית של הילד והתפקוד של המוח ושל העצבים יכולים לגרום להפרעה וכן בעיות בבית כמו חוסר השגחה או חוסר תשומת לב מצד ההורים, משמעת נוקשה או הזנחה והתעללות בבית.

בסקירת המאפיינים הנ"ל מופיעות נקודות שביטוין בהחלט עשוי להיראות כ ODD, לדוגמה:

-מאובחני ASD ככלל לוקים בקושי בוויסות חושי ורגשי. קושי זה מוביל להצפות אשר עשויות לבוא לידי ביטוי באיבוד עשתונות ותוקפנות (או לחלופין בהסתגרות מהעולם).

-סירוב לדרישה אצל PDA מתבטא בדרכים שונות ובהחלט עשוי להסלים להתקף זעם ואיבוד עשתונות הכולל תוקפנות.

-הימנעויות מדרישות וממצבים אצל PDA עשוי להופיע כאימוץ דמות אחרת או כהסחת דעת ועשויות להיתפס כהצקות מכוונות וכפעולות מתריסות ו"דווקאיות".

-בנוסף, אחד הקריטריונים האבחנתיים ב ODD  הוא התנהגות נקמנית או זדונית. מרכיב זה אינו נמנה על מאפייני ההתנהגות של PDA.

כמו כן, אצל PDA ישנו קושי להתאים את ההתנהגות בתגובה לצרכיהם של אחרים ולא תמיד להבין כיצד, או מדוע התנהגותם יכולה להשפיע על אחרים ברמה הרגשית.

מרכיב זה לרוב אינו מופיע בODD.

המידע אודות PDA  נלקח מהאתר https://www.pdasociety.org.uk/ בבריטניה- אתר האינטרנט המקיף ביותר בנושא זה.

מקורות לסקירת ODD: בטיפולנט, הבית של טלי ד"ר טלי וישנה אבחון טיפול ושיקום, פורטל BEOK